ADHD – braki w wychowaniu czy problemy z koncentracją?

19 lut 2022

Słysząc o ADHD najczęściej myślimy o chłopcach, którzy nie potrafią usiedzieć w miejscu, stwarzają problemy wychowawcze i mają problemy w nauce (przez trudności ze skupieniem uwagi). Mimo, że wciąż można spotkać się z poglądami, że problem jest wymyślony, w świecie nauki nie ma obecnie wątpliwości, że istnieje takie zaburzenie jak ADHD. To nie rodzice ze względu na błędy wychowawcze są winni, że ich dziecko ma ADHD. Jednak może się zdarzyć błędnie zdiagnozowane ADHD u dziecka bardzo aktywnego, które jest wyzwaniem dla rodziców i nauczycieli, pomimo, że jego zachowanie mieści się w górnej granicy normy dla wieku. Nadpobudliwość ruchowa może być też u dzieci przejawem problemu emocjonalnego i sposobem na odreagowanie, w takiej sytuacji bez dokładnej analizy trudno powiedzieć co jest przyczyną, a co skutkiem zachowań dziecka.

Co to jest ADHD?

ADHD to dużo szerszy temat niż tylko nadaktywność, która nie zawsze jest dominującym objawem. Rozróżnia się 3 postacie ADHD: z przewagą nadaktywności, z przewagą nieuważności oraz mieszaną. U dziewcząt częściej występuje postać z przewagą nieuważności, a objawy nadaktywności-impulsywności mogą przyjmować charakter werbalny lub emocjonalny. Ich główne trudności są związane z nauką i rzadziej sprawiają problemy wychowawcze, co może być powodem rzadszego kierowania ich do specjalistów. Statystyki pokazują, że ADHD częściej występuje u dzieci niż u dorosłych, szacuje się, że dotyczy 5% dzieci i młodzieży [1] oraz 3% dorosłych [2]. Czy z ADHD się wyrasta? Niestety nie można tak stwierdzić, w wielu przypadkach objawy utrzymują się w dorosłości, choć te bardziej widoczne, związane z nadaktywnością maleją wraz z wiekiem. Osoby dorosłe, szczególnie jeśli w dzieciństwie były objęte terapią, potrafią lepiej radzić sobie z objawami ADHD.

Zgodnie z Międzynarodową Klasyfikacją Chorób, ICD-11, ADHD to zaburzenie charakteryzujące się, występującymi przynajmniej przez 6 miesięcy, objawami nieuważności i/lub nadaktywności-impulsywności, które mają bezpośredni i negatywny wpływ na funkcjonowanie w życiu szkolnym, zawodowym lub społecznym. Objawy pojawiają się najczęściej przed 12 r.ż., a stopień nieuważności i nadaktywności-impulsywności jest niewspółmierny do normy wiekowej i intelektualnej.

Nieuważność odnosi się do znacznych trudności ze skupieniem uwagi na zadaniach, które nie powodują wysokiego poziomu stymulacji lub nie przynoszą częstych nagród, występuje rozproszenie uwagi i problemy z organizacją.

Nadaktywność odnosi się do nadmiernej aktywności motorycznej i trudności w pozostaniu w bezruchu (staniu/siedzeniu spokojnie), szczególnie widoczna w sytuacjach wymagających dużej samokontroli w zachowaniu.

Impulsywność to tendencja do działania natychmiastowo w odpowiedzi na bodziec, bez zastanowienia się nad ryzykiem i konsekwencjami.

Manifestacja objawów może różnić się w zależności od konkretnej osoby i zmieniać w czasie, wraz z rozwojem. Do zdiagnozowania ADHD, nieuważność i/lub nadaktywność-impulsywność musi występować w różnych sytuacjach i warunkach (np. w domu, szkole, pracy, w relacjach z kolegami, członkami rodziny), ale jej nasilenie i postać może zmieniać się w zależności od wymagań jakie stawia dana sytuacja i środowisko. Ponadto objawy nie mogą wynikać z innego zaburzenia: psychicznego, neurorozwojowego lub zaburzenia zachowania, jak również nie są efektem stosowania leków lub innych substancji.

Co o ADHD mówi neurobiologia?

W ostatnich latach nastąpił ogromny rozwój neurobiologii i dziedzin pokrewnych, dzięki czemu wiemy coraz więcej o funkcjonowaniu układu nerwowego, a także o ADHD. Kora przedczołowa reguluje uwagę i zachowanie poprzez połączenia z korą czuciową i ruchową oraz strukturami podkorowymi takimi jak jądra podstawne i móżdżek. Do prawidłowego funkcjonowania kory przedczołowej niezbędny jest odpowiedni poziom neuroprzekaźników: dopaminy i noradrenaliny. Obecny stan wiedzy wskazuje na występowanie u osób z ADHD dysfunkcji kory przedczołowej, szczególnie w obrębie prawej półkuli mózgu, a to właśnie kora przedczołowa prawej półkuli mózgu odpowiada za hamowanie zachowania. [3]

Jak możemy wspierać dzieci z ADHD?

Przyczyny ADHD obecnie nie są poznane, więc nie jest dostępne leczenie przyczynowe. Natomiast możemy wspierać dziecko w radzeniu sobie z objawami, tak by miały one jak najmniejszy wpływ na funkcjonowanie w życiu codziennym. Terapia powinna być kompleksowa i obejmować działania rodziców w domu oraz nauczycieli w szkole.

Najczęściej myślimy o psychologu i psychiatrze jako specjaliście, który pomaga dzieciom z ADHD i rzeczywiście często główną częścią terapii jest psychoedukacja i psychoterapia, a jeśli jest to konieczne włączana jest także farmakoterapia. Natomiast w aspekcie terapii ADHD niewiele się jeszcze mówi o tym co może zaoferować współczesna fizjoterapia i rzadko jest ona uwzględniana w programach terapeutycznych. Na potencjał tkwiący w fizjoterapii zwracają uwagę przynajmniej dwa aspekty:

1. Terapia ukierunkowana na deficyty ruchowe

Problemy motoryczne często współwystępują z ADHD, jednak dzieci są rzadko oceniane pod kątem problemów motorycznych i kierowane na fizjoterapię.
Zaburzenia te mogą obejmować zarówno motorykę małą jak i dużą, zaburzenia równowagi czy koordynacji.[4,5] Ćwiczenia w trakcie fizjoterapii są dobierane indywidualnie w zależności od występujących problemów i mają charakter funkcjonalny, czyli skupiają się na ćwiczeniu czynności potrzebnych w życiu codziennym np. precyzyjnym używaniu rąk czy koordynacji potrzebnej do zabawy z rówieśnikami.

2. Ruch jako terapia wspomagająca w łagodzeniu objawów nieuważności i nadaktywności-impulsywności

Aktywność fizyczna na poziomie fizjologicznym może pełnić podobną rolę jak leki stymulujące zwiększając poziom dopaminy i noradrenaliny. Wyniki badań sugerują, że poprawa w zakresie nieuważności następująca po ćwiczeniach fizycznych jest związana głównie ze zwiększeniem poziomu dopaminy w mózgu. [6] W związku z tym, aktywność ruchowa przed szkołą, choćby dłuższy spacer do szkoły, może pomóc dziecku skupić się na lekcjach. Poprzez odpowiednią aktywność ruchową możemy ćwiczyć koncentrację i hamowanie odpowiedzi, a przez to pomóc w radzeniu sobie z emocjami i rozładować nadmiar energii. W związku z tym odpowiednio dobrane (przez fizjoterapeutę) ćwiczenia mogą być wsparciem w psychoterapii.

Na koniec jeszcze kilka słów o klasyfikacjach

W Polsce obowiązuje Międzynarodowa Klasyfikacja Chorób, ICD-10 (pełna nazwa: Międzynarodowa Statystyczna Klasyfikacja Chorób i Problemów Zdrowotnych). Każda choroba i schorzenie diagnozowane przez lekarza jest kodowane według tej klasyfikacji. Nowa wersja Międzynarodowej Klasyfikacji Chorób, ICD-11, weszła w życie 1 stycznia 2022 roku, jednak każde z państw ma 5-letni okres na jej wdrożenie. Rozdział 6 ICD-11, obejmujący zaburzenia: psychiczne, zachowania i neurorozwojowe, powstawał w ścisłej współpracy z Amerykańskim Towarzystwem Psychiatrycznym, które opracowuje klasyfikację zaburzeń psychicznych DSM (obecnie obowiązująca wersja DSM-5) stosowaną w Stanach Zjednoczonych. Dzięki temu klasyfikacja ADHD w ICD-11 i DSM-5 jest bardzo podobna. Co oznacza, że w momencie gdy w Polsce zacznie obowiązywać ICD-11, diagnozując ADHD rozróżniane będą jego 3 postacie – podobnie jak w DSM-5, a nie jak do tej pory – klasyfikowane jako zaburzenie hiperkinetyczne.

* obecnie nie jest dostępne tłumaczenie ICD-11 na język polski – tłumaczenie własne

Podsumowując, jeśli u Twojego dziecka zdiagnozowano ADHD albo zauważasz objawy podobne do opisanych warto skonsultować się z fizjoterapeutą i ocenić czy nie występują deficyty ruchowe, nad którymi warto popracować. Dodatkowo odpowiednie ćwiczenia mogą być terapią uzupełniającą w radzeniu sobie z nieuważnością czy nadaktywnością-impulsywnością.

Bibliografia

[1] Polanczyk G, de Lima MS, Horta BL, Biederman J, Rohde LA. The worldwide prevalence of ADHD: a systematic review and metaregression analysis. Am J Psychiatry. 2007 Jun;164(6):942-8. doi: 10.1176/ajp.2007.164.6.942. PMID: 17541055.

[2] Fayyad J, Sampson NA, Hwang I, Adamowski T, Aguilar-Gaxiola S, Al-Hamzawi A, Andrade LH, Borges G, de Girolamo G, Florescu S, Gureje O, Haro JM, Hu C, Karam EG, Lee S, Navarro-Mateu F, O’Neill S, Pennell BE, Piazza M, Posada-Villa J, Ten Have M, Torres Y, Xavier M, Zaslavsky AM, Kessler RC; WHO World Mental Health Survey Collaborators. The descriptive epidemiology of DSM-IV Adult ADHD in the World Health Organization World Mental Health Surveys. Atten Defic Hyperact Disord. 2017 Mar;9(1):47-65. doi: 10.1007/s12402-016-0208-3. Epub 2016 Nov 19. PMID: 27866355; PMCID: PMC5325787.

[3] Arnsten AF. The Emerging Neurobiology of Attention Deficit Hyperactivity Disorder: The Key Role of the Prefrontal Association Cortex. J Pediatr. 2009 May 1;154(5):I-S43. doi: 10.1016/j.jpeds.2009.01.018. PMID: 20596295; PMCID: PMC2894421.

[4] Fliers EA, Franke B, Lambregts-Rommelse NN, Altink ME, Buschgens CJ, Nijhuis-van der Sanden MW, Sergeant JA, Faraone SV, Buitelaar JK. Undertreatment of Motor Problems in Children with ADHD. Child Adolesc Ment Health. 2009 Aug 21;15(2):85-90. doi: 10.1111/j.1475-3588.2009.00538.x. PMID: 20376200; PMCID: PMC2850122.

[5] Kaiser ML, Schoemaker MM, Albaret JM, Geuze RH. What is the evidence of impaired motor skills and motor control among children with attention deficit hyperactivity disorder (ADHD)? Systematic review of the literature. Res Dev Disabil. 2015 Jan;36C:338-357. doi: 10.1016/j.ridd.2014.09.023. Epub 2014 Nov 6. PMID: 25462494.

[6] Xie Y, Gao X, Song Y, Zhu X, Chen M, Yang L, Ren Y. Effectiveness of Physical Activity Intervention on ADHD Symptoms: A Systematic Review and Meta-Analysis. Front Psychiatry. 2021 Oct 26;12:706625. doi: 10.3389/fpsyt.2021.706625. Erratum in: Front Psychiatry. 2021 Dec 06;12:806241. PMID: 34764893; PMCID: PMC8575983.

Warte uwagi:

http://neuropsychologia.org/ojciec-adhd-nie-uzna%C5%82-jej-za-nieistniej%C4%85c%C4%85-chorob%C4%99